|
一、什么是医疗保险？
当人们因生病需要治疗时，由国家或社会给予特定的物质帮助，即向其提供必须的医疗服务或经济补偿的内容和形式，是社会保险的重要险种之一。医疗保险的实质是社会共担风险，由用人单位和个人按照规定缴纳一定的医疗保险费，通过社会调剂，保证劳动者在健康受到损害时得到必需的基本医疗服务或经济补偿，避免因治疗而影响生活和工作。
二、为什么要推进城镇职工医疗保险制度改革？
推进城镇职工医疗保险制度改革，是建立适应社会主义市场经济体制的具有中国特色医疗保障制度的必然选择。解决职工基本医疗保障问题是推进国有企业改革的必要条件，也是劳动者基本权益的重要保障。我国过去的职工医疗保障制度是50年代后期建立起来的，包括国家机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度，在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极作用。但新形势下以市场为取向的改革不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。如：一是国家和单位对职工医疗费（门诊到住院、小病到大病）包揽过多，职工缺乏自我保障意识，经费没有稳定来源，财政和企业不堪重负；二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低、浪费严重，一些医疗单位在利益的驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”、“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，就是国企职工医疗缺乏统筹互济，职工医疗待遇苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成，许多经济不发达地区和效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量的社会矛盾。
三、医疗保险的理论基础是什么？
对个体来说，其生病和伤害是不可预测的，而对于群体来说，则又是可以预测的，按照大数法则，这种社会合作的力量大于每个人经济力量的简单相加。
四、社会医疗保险制度的作用？
有利于提高劳动生产率，促进生产力的发展；调节收入差别，体现社会公平性；是维护社会安定的重要保障；是促进社会文明和进步的重要手段；是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
五、医疗保险的特点是什么？
医疗保险具有社会的强制性、互济性、福利性、社会性等特征，通常由国家立法强制实行，通过用人单位和职工共同缴纳医疗保险费，把具有不同医疗需求群众的资金集中起来，进行再分配，为其提供基本医疗保险，医疗费用由医疗保险机构按规定支付。
六、城镇职工医疗保险制度改革的目的？
一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗。
二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方鼓励和制约相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。
七、医疗保险费由哪几项组成？
医疗保险费由：基本医疗保险费、大病医疗保险费、公务员医疗补助费三部分组成。不享受公务员补助费的企、事业单位，可按照公务员医疗补助费的标准建立补充医疗保险。凡参加基本医疗保险的人员必须参加大病医疗保险，大病医疗保险费按每人（含退休人员）每月10元缴纳，其中单位缴纳7元，个人缴纳3元。
八、参保职工如何办理住院手续？住院后如何办理报销？
参保职工需住院时，要带上医疗保险手册和医保社会保障卡，自主选择定点医院并向医院预交一定的费用（含医院的起付标准费和个人自付比例）就可以住院治疗，不需要任何部门批准。
我院职工住院后，请及时通过所属部门或直接与人事处社会保障科联系，便于组织领导同事前往探望。出院后请持《出院病员费用结算单》复印件及社保局医疗补助单据（即《遵义市医疗保险基金拨付单》）到人事处社会保保障科办理院内医疗补助。
九、转外就医需要哪些条件和程序，报销所需材料有哪些？
转外就医的条件：一是因诊断困难，往市内三甲医院（遵医附院）专家会诊后仍无法确诊者；二是市内医疗机构无法治疗的疑难疾病；三是需专科医院治疗的特殊病例，视病情需要确定。
转外就医的程序：职工因病（符合转外就医条件）需要转到市外就医的，由定点医疗机构（三甲医院）签署转外就医建议书；须经本人申请并填写《转外就医审批表》，由主治医生写出病历摘要，提出转外就医理由；经科主任签署意见；业务院长签字，医院医保办审核加盖公章，报社保医疗经办机构批准后方可转外就医，来不及按照转外就医规定办理手续的，须电话通报社保医疗经办机构备案并在就医7日内补办完转外就医手续。
报销所需材料有：住院发票、疾病证明书、住院各种费用明细清单及出院纪录原件和入院志（入院记录）、住院医嘱单（包括长期和临时医嘱）、病案首页和医保手册相片页复印件、身份证复印件。
十、参保职工如何办理慢性病审批手续？
凡享受公务员补助的参保职工若患高血压（二级）、冠心病、脑梗塞、脑溢血后遗症、癫痫、结核病（活动期）、糖尿病、精神病、甲状腺机能亢进症、帕金森氏病等十种特殊慢性病，须经本人提出申请到人事处社保科填写《门诊特殊慢性病申报表》，并附相关证明材料（详情请咨询人事处劳资与社保科或社保局医管室），经人事处签署意见后送遵义市社保局医管室，由遵义市社保局组织专家小组鉴定认可后，由社保局发给《特殊慢性病处方本》。持有《特殊慢性病处方本》的慢性病参保职工到定点药店购买病病所需的“甲乙类目录药品”并在《特殊慢性病处方本》上开具购药处方三联单及有效发票到社保局报销70％。遵义市社保局每季度末进行特殊慢性病审批手续，每年6月底和12月底分别进行特殊慢性病购药报销。
十一、我院院内医疗补助办法有哪些主要内容？
根据遵医院发[2003]6号（遵义医学院职工医疗补助暂行规定）文件的精神，我院住院职工医疗补助标准如下：
１、职工因基本医疗住院，其年度住院自付费用享受了公务员医疗补助后仍高出800.00元的，对超出部分，45岁以下的在职职工，按70％补助；45岁及其以上的在职职工按80％补助；退休人员按85％补助。
2、职工患慢性疾病按照《遵义市国家公务员医疗补助实施办法（试行）》，经社保局认可的年度门诊费用，并经社保局报销70％后仍超出800.00元的，对超出部分予以补助，标准同上。
3、享受上述补助的职工，如年度住院自付费用仍超过本人年工资总额的10％，其超出部分再按80％给予补助。
4、职工本人经社保局同意转市外就医的路费按规定标准予以报销，但不享受差旅费。
以上补助标准中所指住院自付费用不包括根据医疗保险规定应由本人自费的检查、治疗、用药、护理及其他费用。
十二、参保人员有哪些注意事项？
1、作为参保人员，购药或办理住院手续时切记刷卡，注意保留社保专用发票（若医院或药店仅出具《零售药店消费清单》，请及时要求换取正规发票），便于报销。为避免ic卡遗失时被别人使用，首次使用ic卡时请设置密码；已使用过但未设置密码的ic卡，请到遵义市社保局设置密码。
2、医疗保险ic卡每月初上帐一次，参保职工应定期到定点医院、定点药店上帐充值，方便使用。
3、若医疗保险ic卡或《慢性病处方本》遗失，应带身份证或《医疗保险手册》尽快到遵义市社保局办理挂失，一个星期后带医保手册和身份证重新申请办理ic卡。
4、患有前款所列10种慢性病之一职工请到人事处劳资与社保科办理《慢性病处方本》申报手续。
５、退休后若计划异地居住，请到人事处社会保障科办理异地安置人员申请异地定点医院的相关手续。
人事处社会保障科联系人：付 伟 电 话：28643424， 18685613350
遵义市人力资源和社会保障局http://www.zyrs.gov.cn/index.html
遵义市社保局医疗管理科电话： 28662694 28662684
地址：遵义市广州路
|